今年8月，佛山市政府印發了《佛山市深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》，加快推進分級診療制度建設再次被列入重點工作議程。

“基層首診，雙向轉診，急慢分治，上下聯動”，分級診療的政策已提出多年，社保政策向基層醫院傾斜、上級醫院對下級醫院對口幫扶、開設轉診綠色通道，衛生管理部門和各級醫院都在努力。

然而，規模較大的醫院依舊超負荷運作，鎮街醫院在夾縫中生存，基層衛生服務站舉步維艱，實踐當中的問題與困難依然正在發生。

●韓夢蕾 王伯樂

各級醫院聯動工作在升溫

佛山市禪城區同濟醫院的大門上，寫著“佛山市第一人民醫院（以下簡稱“市一醫”）腦科康復醫院”（以下簡稱腦康復醫院）幾個大字，院內的宣傳板上貼著很多來自市一醫專家的照片和簡介。

2014年，市一醫正式托管禪城區原南莊醫院、同濟醫院，并與兩間醫院簽署了雙向轉診協議。“今年醫院派遣了30多名骨干專家到同濟醫院長期駐點、開展義診、定期幫扶、雙向轉診等工作。”市一醫醫務科副科長趙偉成說。

近年來，佛山市主要醫院都開展了與下級鎮街醫院的聯動工作。順德區第一人民醫院全面托管陳村醫院和杏壇醫院，并對勒流醫院和新容奇醫院進行對口幫扶。佛山市中醫院本部與三水分院、禪城高新區分院、三水南山鎮醫院初步形成了三級、二級、一級的醫聯體。在南海區，由南海區人民院、南海區中醫院分別牽頭與該區鎮街醫院組建“2+1”公立醫院醫療集團。

佛山市衛計局有關負責人表示，醫療聯合體的建立有助于三級醫院的專家和技術資源下沉到基層醫療機構，提升基層醫院的管理水平和服務能力，方便群眾看病就醫。

部分大醫院門診量增速放緩

“醫院門診量的增速在近幾年得到控制，”趙偉成說，“越來越多常見病和慢性病的病人選擇去基層醫院看病。”醫療聯合體的建設提升了一級、二級醫院的綜合實力，同時也增強了民眾對下級醫院的信任。

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今年5月，《廣東省加快推進分級診療制度建設實施方案》明確提出“逐步降低大型醫院門診比例”，鼓勵形成常見病和多發病到基層醫院首診，疑難雜癥到三級醫院的分工。

數據顯示，市一醫近三年來的門診量呈下降趨勢，2013年市一門診量為3359701人次，2015年下降到3150318人次。而常見病多發的兒科的降幅尤為顯著，2013年，市一兒科門診量為569542人次，2015年下降為476073人次。

“在社區最多只需要等20分鐘，”順德區第一人民醫院醫務科干事梁展宏說，“如果沒有預約，去三級醫院從掛號到看上病可能需要排一個多小時的隊”。

與大醫院相對應的是基層醫院門診量的增加，比如，市一醫康復科主任兼腦康復醫院執行院長張盤德介紹，腦康復醫院2014年的門診量同比增長8.5%，2015年同比增長2.15%，目前門診量已達每年56萬人次。

住院病人轉診鏈條待改善

“上轉多，下轉少”，佛山市三家三級甲等醫院均這樣表示。一名三無（無來源、無能力、無義務）顱腦外傷患者已經在市一醫住了近半年，醫院也多次向其表達了轉院的提醒，但病人依然不表態，院方也聯系不上他的家屬將其接走。

目前，我國的病人平均住院時間約為11天，高于歐美、日本等發達國家。“轉移術后病情穩定、慢性和輕性疾病的患者有助于醫院騰出床位收治更多急危重癥病人。”趙偉成表示，醫院住院床位常年處于接近飽和的狀態，尤其在秋冬季高峰期，床位緊缺現象尤為嚴重。

“高峰期的時候，連走廊都放不下加床位。”梁展宏講述同樣的床位緊缺困境，“有時候我們部分急診手術患者甚至要在手術室監護患者一段時間后，才能等到病房騰出床位。”

今年最新頒發的佛山市醫保政策顯示，一級醫院、二級醫院和三級醫院的醫保報銷比例分別是85%、70%和50%，基層醫院的報銷比例明顯高于三級醫院。政策還規定，病人在高等級醫療機構治療病情穩定，脫離急、危、重期，從三級或二級醫院轉往一級醫院繼續治療的，轉入醫院不再計算起付標準。

醫保政策向基層醫院傾斜，以此來引導民眾到基層看病，然而，這并沒有起到立竿見影的效果，依然有很多住院患者不愿意離開三級醫院。“來住院的病人，有很強烈的愿望想把病治好，有時候也沒有充分顧及醫保報銷政策。”趙偉成說，“另外，就算雙方醫院都同意了轉診，也需結合患方的意愿，醫院會按常規與患方溝通，努力爭取患方的理解與配合。”

市一醫派往禪城醫院幫扶的多名醫生反映，找他們看病的人數明顯少于在市一的時候。患者不僅看重醫生的實力，也同樣看重醫療機構的硬件設施。

“病人不愿轉診，下級醫院的接診意愿也不高”，張盤德說，社保局按照固定的額度給醫院發放社保基金，基層醫院的報銷比例高，且一些療程長、病情復雜的病人的醫保報銷金額遠遠超出了社保局向醫院發放的每人次醫保額度，因此造成了醫院的虧損。

通過走訪發現，雙向轉診大多局限于三級、二級醫院之間，與社區衛生服務站之間的轉診鏈條是不通暢的。“自社區衛生服務獨立于醫院系統后，醫院與社區間就鮮有合作了。”梁展宏說。

基層醫院發展進入瓶頸

“我從來沒去社區衛生服務中心看病，也不知道有家庭醫生的服務。”市民潘女士說，“我們全家老中青三代人看病都去三級醫院。”和潘女士情況相似的市民不在少數。

據佛山市衛計局介紹，佛山市社區衛生服務中心共有38間，均開展了家庭醫生服務，佛山五區每個鎮（街道）都有一個社區衛生服務中心，覆蓋率達100％。衛計局表示，將繼續加強社區衛生服務機構標準化建設，健全15分鐘健康服務圈。

在禪城區祖廟街道社區衛生服務中心，該機構的家庭病床（即家庭醫生服務）簽約數已達400多人，但對于簽約人的病種有較大的限制，主要為慢性疾病，包括重度老年癡呆、腦血管意外癱瘓康復期、慢性多器官功能衰竭等。而且，社區衛生服務中心的藥品大多是基藥，品種比較匱乏。據該機構相關負責人說，簽約的群體絕大多數是行動不方便的老年人。

對于社區衛生服務中心在部分民眾中知曉度不高的問題，佛山市衛計局回應，家庭醫生團隊首先與轄區的老年人、兒童、孕產婦、慢性病患者、殘疾人等重點人群簽約，將來會逐步向全人群覆蓋。數據顯示，2015年佛山每萬人全科醫生數為2.05，與發達國家相比存在著巨大的缺口。

“我的同學中很少會選擇做全科家庭醫生。”順德樂從社區衛生服務中心陳醫生說，“絕大部分人都不愿意去社區做醫生，主要因為薪酬低、職業成就感低。”陳醫生目前在順德區第一人民醫院培訓，該院規培中心目前有學員106名，全科醫生僅5名。

“財政撥款嚴重不足，基藥加成取消以及居民醫保病人門診報銷后，醫院現在每個月虧損10多萬元，”自從被派到腦康復醫院做執行院長，張盤德深感基層醫院的難處。沒有資金、落后的信息化水平、醫院逼仄的住院環境和簡陋的設備得不到改善。“我們發布招聘公告后，很多應屆畢業的醫學生、研究生高級人才來這里看了一眼就走了，”張盤德說，“我們留不住人才，醫院無擴展空間，發展進入瓶頸階段。”

■聲音

順德倫教醫院院長梁江聲：

分級診療不應過分依賴市場調節

大醫院門庭若市，小醫院門可羅雀，這是多年來的醫療現象。事實上，無論大醫院還是小醫院，都希望能多服務一些病人。醫院服務病人越多，業績越好，得到認可就更多，資源也更充足。

在大醫院和小醫院競逐中，大醫院以雄厚的資金、強大的人才團隊不斷地擴張，吸引越來越多的病人和資源。長此以往，小醫院在懸殊實力差距下越來越萎縮，人民群眾對其的信任度也越來越低。

目前，市民診療是無序的，醫療機構間的轉診也很大程度上依賴于病人的自我意愿。雖然社保報銷力度向基層醫院上傾斜，但國人素來把健康放在第一位，僅僅多花一點錢，就能享受三級醫院的技術和服務，反而暗示民眾，大醫院的水平更高，越發促使民眾涌向大醫院看病。

相比之下，歐美國家的醫保制度非常嚴格，不經過基層醫院的轉診推薦，上級醫院一般不受理，即使受理也需要支付昂貴的治療費，得不到保險公司的報銷。

毫不夸張地說，國內的很多三級醫院已經達到了和日本、美國等醫院PK的實力。三級醫院的專家應該更多地花時間鉆研疑難雜癥、探索前沿醫學，然而動輒一點小病就請三級醫院專家來看，既耗費了患者大量的時間和金錢，也消耗了大醫院專家的精力。“好鋼沒有用在刀刃上”，無疑是對醫療資源配置的浪費。

歸根到底，醫療市場目前的自主性過高，僅靠市場調節，不足以引導民眾有序診療，有時候還會弄巧成拙，加劇大醫院和小醫院間的差距。分診制的實現可能需要一種更為強硬的手段去引導和執行。

順德區第一人民醫院附屬陳村醫院院長胡允兆：

下級醫院應為高級人才創造發展平臺

“孔雀東南飛”流行于上世紀90年代，全國的高端人才為了更好地發展，從內陸省份涌向東南沿海。三級以下醫院和當年的內陸省份一樣，面臨著人才流失的嚴峻問題。

下級醫院要留住人才，首先要提高薪酬待遇。目前，三級和下級醫院之間還是存在較大的收入差距。現在，公辦醫院很大程度是企業化的運營模式，主要收入都來自其自身的業績。下級醫院資源少，業務量不高，可用于分配的薪酬資源自然少，所以難以吸引到人才。要解決這個問題，還是需要相關部門加大對這些醫院的財政投入。

另外，人才對于職業生涯的增值十分看重，醫院方面要給予他們不斷提升的機會和施展能力的平臺。如果僅僅只是醫治簡單疾病或是由上級醫院轉移下來的康復期病人，這些人才的工作熱情便會慢慢萎縮。所以，下級醫院要主動創造機會，爭取和三級醫院聯動。自從陳村醫院受順德區人民醫院托管以來，就定期派醫生去本部進修、學習，與本部的專家一道切磋、會診，提高自身的眼界和技術水平。

在分級診療方面，深圳做了比較多的嘗試。以羅湖醫院集團為例，6家公立醫院與35家社康中心組建成醫院集團，最大化實現資源的流動共享。此外，深圳政府對基層醫院的補助力度也很大，社區有較為充分的資金完善軟硬件設施。羅湖區一家社康中心就曾以高年薪外加補貼等優渥條件吸引了博士生導師級別的人才下基層工作。這些經驗，佛山或許可以借鑒。

■鏈接

美國分診制：家庭醫生是患者的朋友

“家庭醫生就像病人的朋友一樣。”美國職業醫生Sherry Ma說，家庭醫生和病人間有長時間的往來和互動，熟悉病人各方面的健康信息。據她介紹，在美國如果沒有緊急情況，大部分人生病會先找家庭醫生，而不直接去專科醫院。“不通過家庭醫生的轉診，保險公司一般不給予報銷。”

在美國，“家庭醫生制度”被稱為醫療衛生體系的“守門人”制度、醫療保險基層就醫首診制度。美國的家庭醫生數量占醫生總數的40%左右，其薪酬不低于專科醫院的醫生水平。一般來說，家庭醫生能處理基礎疾病，使大部分病人得到分流。如果超出其能力范圍，家庭醫生會根據病人的情況，推薦病人到適合的上級醫院，“有時候家庭醫生還會親自帶病人去專科醫院做手術”。

通常情況下，家庭醫生還能起到預防和保健監督人的作用，“我的家庭醫生經常敦促我做定期檢查、告誡我應該如何維護健康，防止可能出現的病變。”Sherry Ma說，她的家庭醫生為其建立了個人健康檔案，對她的體質和疾病過往進行了詳盡的記錄。

Sherry Ma強調，在美國去大醫院看門診也是要等很久的，所以民眾一般選擇較為熟悉和親近的家庭醫生首診。