打開昆明醫科大學第一附屬醫院（下稱云大醫院）的網站，首頁一級目錄中，與醫院概況、黨建工作等并列擺放著“醫院質量管理”欄目，這在公立醫院網站設計上并不常見。

“在質量管理部成立以前，各個職能部門都有質量管理職能，護理管護理質量，醫療管醫療質量，門診管門診質量。后來，醫院領導認為需要有一個部門統籌管理全院醫療質量，同時治院方針中也明確強調‘質量醫院’，突出醫療質量的重要性。”云大醫院質量管理部主任黃潔回憶質量管理由分到合的過程。

據黃潔介紹，“大質控”是云大醫院的核心醫療質量管理理念，涵蓋基礎質量、環節質量和終末質量3個維度，彼此之間又有著緊密的聯接邏輯。

而這一切，都要從質量管理部的成立說起。

一部多職

2011年，在全國開展大型醫院巡查的背景下，云南省內公立醫院紛紛成立等級評審辦公室，后來該部門演變為質控辦，但因為工作無法拓展，隨著大型醫院巡查的中斷，或并入醫務部門，或被撤銷。

云大醫院質量管理部的成立早于全國大型醫院巡查，而且在巡查中斷后不僅得以保留，還在以后的發展過程中賦予更多管理內涵。

至今的主要歷程是：2011年6月，云大醫院質量管理部成立；2012年，等級醫院評審辦公室設置在質量管理部；2014年1月，病案統計科并入質量管理部進行統一管理；2015年，大型醫院巡查專項工作組辦公室、改善醫療服務行動計劃工作組辦公室，設置在質量管理部。

“通過實施全面質量管理，建立健全醫院質量管理體系，明確各級質量管理組織的職責，制訂質量管理的制度和措施，在全院范圍內開展全體職工共同參與的質量管理，充分應用現代質量管理的先進理念和工具。”黃潔談到質量管理部的核心職能時，現場脫口而出。換句話說，他們通過“大質控”的理念，全過程管理和控制醫院工作中的基礎質量、環節質量和終末質量。

推進“大質控”

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作為醫療質量管理的核心理念，云大醫院的“大質控”體現在醫院質量管理的全過程、全員性與全方法。具體來說，以夯實基礎質量為根本，加強環節質量控制為關鍵，重視終末質量評價為目標，形成三級質量管理體系。

終末質量指對所有醫療數據的最后出口的監管；環節質量，指整個醫療全過程的各個環節的把關；基礎質量，指在制訂某些流程和制度時，牽頭多個相關部門共同修改。

以醫院此前發生的一個事例為例。

某段時間，通過監控終末質量，質量管理部發現輸血不良反應數據增加明顯，便監控全院范圍內的相關環節，把控環節質量。通過聯合醫務部門和護理部門的人員，與輸血科共同分析發現，那段時間正值輸血改革之后病人量大幅度增加，重病人也隨之增加，輸血量明顯增大。由于輸血需求量大，為保障及時用血，部分備用血袋超過了血袋拿出后30分鐘必須輸入的時間要求。

找到癥結后，質量管理部聯合醫務部門、護理部門與輸血科，重新梳理用血流程，及時夯實基礎質量。醫院為所有科室配備帶冰的恒溫箱，用來領血袋、盛放與血液相關的物品，血袋放在里面就像放在輸血科的冰箱里面一樣，輸血不良反應的數據立即明顯下降。

“像這樣的例子非常多，可以從數據質量監管到流程監控與調整，非常有代表性。”黃潔告訴健康界：“質量是一個大概念，想要做好一定要細化到每一點、每一滴、每一個流程，絕不能一個大制度甩下去，不去監管、不去發現問題。”

升級監管與考核

管理要落實到監管與考核上，才能真正落地，云大醫院的醫療質量管理三級體系便是堅持這一理念。

2012年12月，云大醫院質量考核辦法出臺，在醫院原績效工資分配辦法的基礎上，加大質量與安全考核的力度，將服務質量與安全重要指標納入績效考評，并確立第一批KPI質量考核指標，對全院各臨床醫技科室開展全面考核。

2013年9月，質量考核工作被進一步細化。基于第一批質量考核指標，再納入病案管理、財務管理和資產管理等指標，進一步促進部門、科室的質量與安全管理。

同年，云大醫院引入平衡記分卡質量考核系統，由質量管理部統一協調，全院各職能部門積極配合。

“平衡記分卡指標體系反映了財務指標與非財務指標、長期目標與短期目標、外部與內部、結果與過程的平衡，能夠綜合反映醫院的營運情況。”黃潔解釋。

該考核系統上線后，從財務維度、學習與成長維度、內部流程維度以及服務滿意度等4個維度，全方位評價和考核職能部門、臨床、醫技科室，把體現醫院和科室內涵質量的指標作為關鍵績效指標進行重點監測及考核。

除此之外，醫院將體現服務技術難度的CMI值、體現醫療技術覆蓋范圍的DRG組數、外科科室三四級手術數量、內科科室CMI值等指標納入質量監管，成為考核科室與科主任、推動質量持續改進的重要抓手。

護理質量管理

“對于醫院來說，醫療質量是生命線，而護理質量又是醫療質量的一個重要組成部分。”云大醫院護理部主任梁桂仙介紹，護理質量一直是云大醫院領導層高度關注的重點內容，而提高服務質量、改善患者就醫感受、開展優質護理服務，是其中的核心內涵。

為此，云大醫院從以下5個方面持續改進護理質量管理：

一是增強對優質護理服務工作的組織領導，成立優質護理服務領導小組，醫院院長任小組組長；二是建立合理的護士績效考核和分配制度，調動護士積極性；三是探索護理垂直管理模式，提高護理管理效能；四是深化優質護理服務，不斷提高患者滿意度；五是完善支持保障系統，讓護士有更多的時間和精力為患者提供優質護理服務。

其中，該院2014年開始打造的優質護理主題活動頗具特色，具有“一科一特色、一科一品牌”的特點。

一個典型案例是呼吸內一科創建的“患者滿意百分比病房”。

該科室將提高患者滿意度作為科室護理工作的重點，完善“六個一”工作，即：一張科室特色《入院健康教育處方》、一套科室常用《檢查相關注意事項處方簽》、一本《呼吸內科疾病相關知識介紹》、一堂生動的《患教講座》、一份全面的《疾病健康教育處方》、一組個性化《功能鍛煉方法指導》。

同樣廣為傳播的一個方法是，該科室針對患者入院至出院回家康復鍛煉的過程，進行一系列優化和完善，聚集相同疾病的患者和家屬，成立疾病小組，在醫生、護士、患者之間搭建交流平臺。事實表明，此舉明顯提高患者滿意度。

“正是因為這些護理特色，呼吸內一科的患者滿意度常年保持在99%以上。”梁桂仙告訴健康界，該科室也因此獲得國家衛計委授予的“優質護理示范病房”。